- Det här kommer inte som en överraskning. Vi ska sätta oss och titta på det här efter sommaren, säger verksamhetschefen Carin Tyrén.
Det var i början på oktober förra året som mannen, som missbrukat en längre tid, skrevs in på sjukhuset. Dagen efter kunde läkarna konstatera att patienten, som var välkänd inom psykiatrin, blivit mer suicidnära, eller självmordsbenägen. Något som blev ännu tydligare vid fortsatta samtal. Mannen ska bland annat ha berättat för läkarna att han införskaffat ett vapen, men sedan gjort sig av med det.
Någon dag senare uppmärksammade en medpatient att mannen svalt stora mängder tabletter, med avsikt att ta sitt liv. Trots det gjordes ingen djupare utredning, och trots att oroliga anhöriga hört av sig skrevs han ut från den slutna vården två veckor senare.
Svalde 130 Panodil
43-åringen lades in igen i slutet av oktober, efter att ha svalt 130 tabletter Panodil, men skrevs ut igen nästa dag.
Då hade man från sjukhusets sida varken påbörjat en djupare utredning, eller ens övervägt att lägga in patienten för psykiatrisk tvångsvård.
I slutet av januari i år hittades mannen död.
Socialstyrelsen har i sin granskning av händelsen pekat på flera allvarliga fel, och finner det bland annat högst anmärkningsvärt att bara en självmordsriskbedömning är gjord, trots att mannen under fyra månader gjort två kända försök att ta sitt liv.
Uppgifter saknades
Utredaren pekar också på slarvig journalföring, där många viktiga uppgifter om mannens depression och psykiatriska status saknas.
- Alla psykiatriska kliniker får då och då kritik för sin suicidprevention. Det viktiga är att man aldrig ger sig, och fortsätter att förbättra sin verksamhet. Det är förfärligt varje gång sådana här saker händer, och vi ser det som ett av de viktigaste områdena vi jobbar med, säger Carin Tyrén.
Krav på förbättring
Senast den 31 oktober i år måste sjukhuset ha informerat Socialstyrelsen om hur bristerna ska åtgärdas. Bland kraven som ställts finns bland annat förbättrade rutiner kring journaldokumentationen och krav på att vårdplaner ska upprättas för alla patienter.
Hur det ska lösas i praktiken kan inte Carin Tyrén svara på.
- Vi ska sätta oss ned och titta på det här efter sommaren. Vi måste ta fram nya rutiner som är enkla att följa för alla medarbetare. Det måste bli lättare att göra rätt, helt enkelt.