31 mars var kvinnan intagen på psykiatriska kliniken på Vrinnevisjukhuset när hon plötsligt blev sämre. Kvinnan hade tidigare haft flera lunginflammationer. Till slut hade hon svårigheter att uppta syre och började må sämre.

Under natten den 1 april fick hon rosslig andning och saturationsvärdet 58 procent. Enligt Socialstyrelsen dokumenterades inte hennes tillstånd. Det var inte heller någon som kontaktade jourläkaren på sjukhuset.

Efter morgonrapporteringen hade hennes saturationsvärde sjunkit ytterligare till 53 procent. Kort efteråt fick hon syrgas. Efter att ha remitterats till medicinkliniken konstaterades att hon hade bilateral lungemboli. Enligt Läkartidningen.se är lungemboli en fruktad sjukdom som ofta är svårdiagnostiserad.

Socialstyrelsen skriver att dokumentationen visar att kvinnans symptom under natten inte bedömdes eller uppfattades som så allvarliga. Efter första kontakten tog det nästan åtta timmar innan hon fick en ny bedömning och flyttades till akuten.

Nu påtalar Socialstyrelsen att man brustit i sin samverkan mellan de olika avdelningarna eftersom hon fått vänta på den psykiatriska avdelningen när hon egentligen borde vårdats på akuten.

Socialstyrelsen hänvisar till patientdatalagen som säger att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för att god och säker vård ska kunna genomföras. Man påtalar den bristande samverkan mellan avdelningarna på sjukhuset eftersom kvinnan fick vänta på den psykiatriska avdelningen innan hon togs till akuten.

Allt detta har Vrinnevisjukhuset konstaterat själva efter att ha genomfört en internutredning. Socialstyrelsen ställer sig bakom den och har avslutat ärendet.