I december 2017 skickades en man i 50-årsåldern via en remiss från Ögonkliniken på US till Motala för att undersökas efter att ha drabbats av kraftig synnedsättning. I undersökningen, som dubbelgranskades av två erfarna radiologer som arbetade för Röntgenkliniken i Linköping, hittades en cysta i huvudet. Däremot hittades inget som förklarade synnedsättningen.

Knappt tre veckor senare tittade en neuroradiolog på US på resultaten och beskrev cystan, som i första hand bedömdes vara en araknoidalcysta, en vätskefylld blåsa mellan den mjuka hjärnhinnan och spindelvävshinnan. Men då den inte kunde förklara synnedsättningen bokades en magnetkameraundersökning in.

Den undersökningen genomfördes knappt ett halvår senare, i maj 2018.

Då hittades en tumör – en tumör som kunde förklara mannens långvariga synnedsättning.

I efterhand har man även kunnat urskilja tumören i bilderna från den första undersökningen som genomfördes i december 2017.

Missen anmäls nu till inspektionen för vård och omsorg, som en händelse som "hade kunnat medföra allvarlig vårdskada".

Mathias Axelsson, verksamhetschef för Röntgenkliniken i Linköping, säger att rutinerna skärpts efter missen.

– Röntgenbilderna på cystan undersöktes, men inte så mycket i området kring ögat eftersom det sitter längre ned. För att få tid till detta har vi ändrat tiden för granskningen av röntgenbilderna, säger han.