Patienten hade ordinerats träning efter en sjukhusvistelse och enligt instruktionerna skulle den utföras av två personal. Men eftersom rutinerna för dokumentation och journalläsning inte följdes utfördes inte träningen såsom den skulle. Patienten ramlade vid två olika tillfällen utan att hemsjukvården kontaktades. Vid ett tredje fall, då endast en personal var på plats, föll patienten så illa att en höftfraktur uppstod.

Hemtjänsten och hemsjukvården har utrett ärendet och kommit fram till att de bakomliggande orsakerna är bristande kommunikation och samverkan. Personalen saknade också tillräcklig kunskap om direktiv och riktlinjer och hur dokumentation ska ske.

Vård- och omsorgskontoret ser allvarligt på händelsen och har påbörjat ett arbete med åtgärder för att säkerställa att all personal har kunskap om hur arbetsuppgifter från legitimerad personal kommuniceras och dokumenteras.

– Det är jättetragiskt när något sådant här händer, men i det tragiska är det ändå bra att kommunen uppmärksammar det och sätter in åtgärder, säger Marie Donlau, medicinskt ansvarig för rehabilitering i Norrköpings kommun.