Det var i början hösten som en medarbetare uppmärksammade att läkemedel till två av de boende saknades. Läkemedelsordninationen har inte förnyats i tid och det dröjde två till tre dagar innan det aktuella läkemedlet hämtades ut. Under tiden drabbades en av de boende av krampanfall och fick föras med ambulans till akuten. Där visade det sig att patienten även drabbats av lunginflammation, enligt Lex Maria-anmälan som en följd av krampanfallen som antas bero på det plötsliga avbrottet i medicinering.

Enligt Eskil Hallström, verksamhetsansvarig på Koalan gruppbostad, är det en rad mänskliga faktorer som gjort att det brustit i flera rutiner. Det har gjorts en grundlig utredning av hur det kunde hända.

– Vi har rutiner för allting, men på något sätt har det blivit missförstånd.

– Det är fem olika steg där det här skulle ha fångats upp, säger han.

Boendet har nu vidtagit flera åtgärder för att det inträffade inte ska hända igen.

– Vi ser allvarligt på det här och har nu en personal på plats som följer upp de här sakerna.

Utöver det har de sett över rutinerna samt sett till att alla boende ska ha en egen läkarkontakt med regionen.

All sjukvårdspersonal är skyldiga att rapportera risker för vårdskador, samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. IVO, Inspektionen för vård och omsorg, har till uppgift är att granska vårdgivarens utredning.