Efter att treåriga Esmeralda hittades död i sitt hem initierade Norrköpings kommun en utredning för att ta reda på om socialtjänstens hantering av fallet har brustit på något sätt. Utredningen, som inleddes i mitten av februari, skulle svara på ifall kommunen skulle göra en Lex Sarah-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
Under måndagen kom ett pressmeddelande om att utredningen nu är klar, den visar att kommunen inte behöver göra någon anmälan.
– Av det som framkommit i utredningen, så behöver vi se över några rutiner, men vår bedömning är att vi inte har begått några allvarliga brister, säger Yvonne Thilander, socialdirektör.
Rutinerna handlar exempelvis om var ett ärende ska hamna när det görs en ny anmälan. Om ett ärende har varit stängt i tre månader handhas nyinkomna ärenden som ett nytt ärende – istället för att automatiskt hamna på den enhet där det tidigare varit handlagt.
– I vissa fall är det bra om ärendena kommer tillbaka till samma enhet där det tidigare varit handlagt. Nu var det faktiskt så i det här fallet, vilket är bra. Men vi behöver ändå se över den här rutinen.
Norrköpings kommun fick in två orosanmälningar gällande Lilla hjärtat, en i slutet av december 2019 och en i början av 2020. I december gjorde socialtjänsten ett oanmält hembesök när de inte blev insläppta i bostaden. Föräldrarna motiverade det med att flickan låg och sov. Dagen efter kom socialtjänsten tillbaka, den här gången fick de träffa Esmeralda. Utifrån iakttagelser vid hembesöket gjordes bedömningen att det inte fanns skäl för ett omedelbart skyddsbehov. Lilla hjärtat upplevdes som kontaktsökande, log och kommunicerade. Det fanns ingen akut oro om hennes hälsotillstånd.
Vid det andra tillfället, den 7 januari 2020, kom en ny orosanmälan som delvis handlade om samma oro som vid förra tillfället. På grund av allvaret i orosanmälan gjordes en grundlig planering för hur man skulle följa upp anklagelserna. Bland annat skulle ett hembesök genomföras. Men dagen innan hembesöket ringde pappan och ifrågasatte besöket. I utredningen står: "Eftersom underlaget i orosanmälan inte bedömdes vara grund för att inleda utredning avbokades hembesöket."
Avbokningen gjordes med reservation för vad återkopplingen från barnavårdscentralen skulle visa, de uppgifterna kom dagen efter. Enligt utredningen anser BVC att Lilla hjärtat hade fin kontakt med båda sina föräldrar och att det saknades anledning till oro. Efter det fattades formellt beslut om att inte inleda någon utredning.
I Norrköpings kommuns granskande av sitt eget handlande framgår att kontakten mellan socialkontoret och BVC blivit fördröjd. Det är en lärdom som socialkontoret ska följa upp.
– Jag vet inte exakt varför kontakten blev fördröjd, men jag tror att parterna ringde om varandra. Där måste vi hitta ett mer säkert sätt för att få kontakt, säger Yvonne Thilander.
Nu när utredningen är klar, känner du att ni har gjort allt ni kunnat i det här ärendet?
– Ja, jag tror, utifrån de förutsättningar vi hade, att vi gjort vad vi har kunnat. Sedan är det förstås så att vi hade velat ändra utgången. Men jag är förvissad om att vår organisation har gjort vad vi har kunnat.
IVO, Inspektionen för vård och omsorg, kan på eget initiativ välja att granska hur Norrköpings kommun har hanterat ärendet.