Den äldre mannen led av flera olika fysiska sjukdomar och kände sig deprimerad. Han kontaktade hemsjukvården och berättat att han hade självmordstankar men därifrån sågs hans problem inte som direkt akuta. När hemtjänstpersonalen kom till mannen dagen efter hittade de honom sittande med ett rep runt halsen. Han sade att han hade självmordstankar men han ville bli lämnad i fred. Personalen gjorde som han sade och kontaktade hemsjukvården, som i sin tur ringde till en läkare på vårdcentralen. Läkaren och hemtjänstpersonalen beslutade sig för att besöka mannen, men när de kom till lägenheten hittade de honom livlös med repet om halsen.
Ärendet anmäldes enligt Lex Maria, till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. I den interna utredningen som vård- och omsorgskontoret i Norrköpings kommun gjort, påtalas bland annat att sjuksköterskan som fick det första samtalet borde insett den akuta faran. Och hemtjänstpersonalen borde inte ha lämnat mannen ensam, vilket visar på bristande kompetens kring patienter med suicidrisk.
Vidare framkommer det även att hemtjänstpersonalen inte visste vart de i första hand skulle vända sig, till hemsjukvården eller direkt till vårdcentralen.
Efter händelsen har, enligt vårdgivaren, flera åtgärder vidtagits för att minimera riskerna för att något liknande ska inträffa. Tydliga riktlinjer, information och utbildningar är något av det som lyfts fram. Den redovisningen nöjer sig IVO med och ”avslutar ärendet utan att vidta åtgärder”.