Händelsen inträffade på en gruppbostad, i kommunal regi, i Linköping förra våren. Vårdtagaren hade enligt personalen varit orolig så man hade beslutat om att ge honom en så kallad behovsdos.
Medicinen gavs i mannens bostad av en vikarie med tillstånd att dela ut mediciner. Vikarien hittade dock inte den spruta som normalt användes utan tog en annan och uppmärksammade inte att graderingen inte var densamma. Mannen fick därmed en tio gånger högre morfindos än han skulle ha haft.
Personalen upptäckte dock misstaget och sjuksköterska tillkallades. Mannen fördes i ambulans till US för vård. Han var medvetslös när han kom fram. Han lades in på intensiven under några timmar men fick senare på kvällen återvända till sin bostad.
Socialstyrelsen påpekar att den som delegerar rätten att utdela medicin också måste se till att den som ska ge medicin har den kunskap som krävs. I det här fallet konstaterar socialstyrelsen att vikarien inte förstod att graderingarna skiljde sig åt. Socialstyrelsen konstaterar också att mannens medicinflaskor, där olika mått användes, stod tillsammans vilket är en fara för patienten.
Det är vårdgivarens ansvar att se till att rutiner fastställs och följs, enligt socialstyrelsen som konstaterar att verkets "allmänna föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård ej har beaktats".
På gruppbostaden har rutiner införts som innebär att det alltid ska vara två personer på plats för en gemensam kontroll när läkemedel ska ges.
Dessutom ska man ha regelbundna utbildningar i hantering av läkemedel.