Det var på julafton förra året som ambulans kallades till en adress i centrala Östergötland. En kvinna född 1930 hade satt en köttbit i halsen, fått svårt att andas och till slut drabbats av hjärtstopp.
Ambulanspersonalen lyckades göra andningsvägarna fria genom att med tång få loss en större köttbit från luftstrupen. Därefter beslutade man att sätta en andningsintubering.
Men då gick det fel.
I avvikelserapporten skriver sjuksköterskan som utförde ingreppet att tuben först gick sönder, men att den gick att laga och att man trodde att patienten fick luft.
Under cirka 15 minuter försökte ambulanspersonalen få i gång kvinnans hjärta på plats, men det misslyckades och hon kördes akut till sjukhus.
Väl framme vid akuten dödförklaras dock kvinnan och läkare konstaterade att andningsintubationen satt i matstrupen och inte i luftstrupen.
Händelsen är nu anmäld till socialstyrelsen enligt Lex Maria.