Den 85-årige mannen hade huvudvärk och sökte först hjälp på en värdcentral och senare på medicinaktuen.
Men läkarna på Lasarettet i Motala tolkade sjukdomstillståndet som migrän, vilket var helt fel.
Mannen hade nämligen drabbats av en hjärnblödning, och det orsakade så småningom hans död.
Händelsen ägde rum i början av april i år och en anmälan enligt Lex Maria har nu gjorts till Socialstyrelsen.