Det är i en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som Vrinnevisjukhusets chefläkare Björn Werner berättar om händelsen.
Det handlar om en 59-årig man som i mars kördes med ambulans till sjukhusets akutmottagning på grund av svår sepsis, tidigare känt som blodförgiftning.
Mannen fick omfattande behandling och en av insatserna var en så kallad vätskebehandling, som används för att förbättra blodcirkulationen.
Insatserna gav resultat och när patienten började återhämta sig ordinerade den ansvarige läkaren att man skulle trappa ner på vätsketillförseln. Därefter lämnade läkaren akutmottagningen och lämnade över arbetet till personalen där.
Men något gick snett i kommunikationen och information gick inte fram till den övriga personalen, som skulle jobba vidare med patienten.
Därför fortsatte i stället behandlingen, som i anmälan från chefläkaren beskrivs som "aggressiv".
Till följd av det utvecklade 59-åringen lungödem, det vill säga att lungorna fylldes med vätska. Läget blev kritiskt och trots att han flyttades till intensivvårdsavdelningen kunde personalen inte rädda mannens liv. Efter ungefär ett dygn på sjukhuset avled 59-åringen.
Händelsen har nu alltså anmälts av Region Östergötland och kommer att utredas vidare av IVO.
Vi har utan resultat sökt Vrinnevisjukhusets chefläkare Björn Werner för en kommentar.