Det framgår av den Patientsäkerhetsberättelse för Landstinget i Östergötland, som just publicerats.
Där konstaterar man att vården i länet under förra året hade 34 502 rapporterade avvikelser; det vill säga tillfällen då den öppna eller slutna vården av patienterna inte gick som på räls utan att något inträffade som inte borde ha skett.
Alla är naturligtvis inte lika allvarliga, men hela 2 600 personer drabbades till exempel av det man kallar negativa händelser/olyckor och vårdrelaterade infektioner.
- De vårdrelaterade infektionerna är ett allvarligt bekymmer, där vi dessutom ser vi en kraftig försämring under året som gick, säger utvecklingschef Martin Magnusson, som sammanställt rapporten.
Flest avvikelser
Läkemedelshanteringen är ett annat stort bekymmer, där de äldre utgör den största riskgruppen. Tillsammans med omvårdnaden av patienter har läkemedelshanteringen rapporterat flest avvikelser.
Enligt rapporten kommer landstinget därför att under de närmaste åren satsa ökade resurser på att minska vårdrelaterade infektioner och riskfylld läkemedelshantering.
Det är andra året i rad som landstinget gjort en patientsäkerhetsberättelse. Enligt Patientsäkerhetslagen har landstingen skyldighet att sammanställa en sådan före den första mars varje år.
- Men det innebär inte att det här är ett nytt område för oss. Vi har under många år jobbat aktivt med patientsäkerheten. I stället är det så att många av de instrument för att mäta och åtgärda brister i vården, som nu används i hela landet, faktiskt kommer från oss i Östergötland, säger Martin Magnusson.
Ökar år från år
Men trots detta så ökar antalet anmälda avvikelser år från år. 2008 rapporterades till exempel "bara" 30 413 avvikelser.
- Men det behöver inte betyda att de ökar. Det kan i stället vara så att vi lyckats i vårt uppsåt att få fler att anmäla avvikelser. Och jag är säker på att det finns ett stort mörkertal; det vill säga att avvikelserna är ännu fler men att de inte rapporteras, säger Martin Magnusson och tillägger:
- Att vi vill öka avvikelsehanteringen beror inte i första hand på att vi vill hitta enskilda syndabockar inom vården utan för att upptäcka systemfel som går att åtgärda.