I oktober 2015 gjorde mannen ett självmordsförsök, fyra dagar efter att han gjort sitt andra besök på kort tid på psykiatriska kliniken vid Vrinnevisjukhuset och där visat att han var benägen att ta sitt liv. Vid självmordsförsöket blev mannen liggande på golvet i en hel vecka innan han hittades, och ådrog sig bestående men av det. Nu har mannen anmält läkaren på Vrinnevisjukhuset till IVO. I anmälan skriver han att han inte haft de skador han har idag om han blivit tagen på allvar vid besöken på psykiatriska kliniken hösten 2015. IVO säger i sitt utlåtande att man funnit brister i den medicinska handläggningen avseende läkarens bedömningar av självmordsrisken och självmordsrisk-hanteringen. Enligt IVO uppfyllde inte läkarens bedömningar kraven på att patienten ska ges en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård. Istället för att bli inlagd för vård skickades patienten hem. Dagen innan självmordsförsöket, som gjorde att mannen blev liggandes i lägenheten en hel vecka innan han upptäcktes, var han i kontakt med det mobila vårdteamet och förklarade att han hade mörka tankar och mådde sämre psykiskt.
– Försök med en promenad, för att skingra tankarna, och återkom vid behov till akutenheten, löd rekommendationen från vårdteamet.
Dagen efter öppnade inte mannen dörren när vårdteamet var på besök. Boendesamordnaren hittade mannen vid ett besök en vecka senare.