Enligt kommunens vård- och omsorgskontor var det i början av januari som kvinnan flyttade in på boendet. Vid inflyttningen dokumenterade sjuksköterskan att patienten var en kostbehandlad diabetiker som i sin tidigare boendeform tillhört en diabetesmottagning som följt utvecklingen i hennes sjukdom. Men läkaren och sjuksköterskan som nu var ansvariga för kvinnans primärvård gjorde ingen planering för hur hennes kostbehandlade diabetes skulle följas upp.
Först i slutet av månaden upptäcktes att kvinnans blodsocker hade skjutit i höjden kraftigt. Kvinnan fick snabbt läggas in på intensivvårdsavdelning för ett dygns vård. Där blev hon också insatt på insulin, vilket hon inte hade behövt under sin kostbehandlade sjukdom.
Enligt information från vård- och omsorgskontoret har kvinnan ”hämtat sig väl efter händelsen”. Då händelsen bedöms som allvarlig har flera åtgärder vidtagits.
I mars gjorde ansvariga sjuksköterskan en Lex Maria-anmälan till IVO (inspektionen för vård- och omsorg) som nu har kompletterats med händelseanalys och åtgärdsplan som IVO ska ta ställning till.