Personalen måste träna på olika scenarios och rutinerna måste fortsätta att stärkas upp för att en liknande situation inte ska hända, det säger Elisabeth Flashar som är tjänstgörande chefläkare vid Vrinnevisjukhuset. Hon var själv inte med när José Zepeda vårdades, men har gått igenom ärendet.
– Här frångår man rutinerna och jag kan inte svara på varför. Vi har gått igenom ärendet och då sett olika saker där vi kunde ha agerat på ett annat sätt, säger Elisabeth Flashar.
Hon beklagar det som inträffat och berättar att anledningen till att sjukhuset anmälde sig själva är att de sett en kommunikationsmiss i läkemedelsordinationen.
– Det gick inte fram. Det är svårt att veta hur stor betydelse det hade i det här fallet, man måste generellt ge mycket vätska på kort tid till en patient med blodförgiftning. Det är också riskabelt för det frestar på organen och hjärtat, det är en skör behandling och ett svårt sjukdomstillstånd, säger Elisabeth Flashar.
Familjen Zepeda upplevde läkaren som väldigt påträngande när han vid flera tillfällen frågade om de ville donera Josés organ. Elisabeth Flashar vet inte hur det gick till i det fallet, men säger bestämt att om familjen säger nej till donation så är det nej som gäller.
– Sen är det väldigt svårt för oss att veta när det är rätt tidpunkt att ställa frågan om organdonation, och vi vill naturligtvis gärna ställa den. Det är jättesvårt, säger Elisabeth Flashar.