– När jag läser handlingarna från Ivo blir det ännu mer obegripligt. Hur kan så många personer göra så många fel? säger Mikael Nord, en av Carin Anderssons söner, som fått ta del av det förlag till beslut som Inspektionen för vård och omsorg Ivo, färdigställt.
Det är också han som gjort anmälan mot bakgrund av patientsäkerhetslagen.
Vi har vid flera tillfällen berättat om 70-åriga Carin Andersson, som avled en augustidag för ett år sedan. Hemma på soffan. Då hade hon tre gånger, dygnet innan, åkt till akuten på grund av starka magsmärtor. Två gånger med ambulans, en gång med särbon Peo. Men hon lades aldrig in, utan skickades hem. Alla tre gånger.
Till slut brast kroppspulsådern.
Efter dödsfallet gjorde Vrinnevisjukhuset en lex Maria-anmälan. Erik Stenqvist, chefläkare i östra länsdelen i Region Östergötland, har i en tidigare intervju sagt:
"I det här tragiska fallet fanns det ett antal felhändelser. Vi behöver arbeta med att korrigera våra rutiner för att undvika att något liknande ska inträffa igen".
Att det begåtts ett antal allvarliga fel i ärendet framgår nu också av den kritik som Ivo lämnar i sitt beslutsunderlag. Kritiken rör både vårdpersonal på Vrinnevisjukhuset och ambulanssjukvården.
I förslaget slår Ivo bland annat fast att två läkare och en sjuksköterska på Vrinnevisjukhuset inte anses ha utfört sitt arbete "i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet". Ivo pekar bland annat på att en av de ansvariga läkarna borde ha rapporterat att röntgenplåtarna visade en förändring på Carins aorta. I stället fokuserades felaktigt på andra besvär. Den andra läkaren borde inte ha förlitat sig på röntgensvaret vid undersökningen utan tittat på de faktiska symptomen. Läkaren gjorde också fel som undersökte Carin då hon var starkt smärtpåverkad, förklarar Ivo.
Den sjuksköterska som kritiseras borde, enligt Ivo, ha reagerat på Carins återkommande akuta vårdbehov. Eftersom Carin inte kände att hennes smärtor togs på allvar valde hon att i stället åka hem.
Ivo skriver också att det, vid ett av Carins besök på akutmottagningen, saknades en legitimerad patientansvarig läkare på plats.
Även ambulanspersonalen har brustit i vården, enligt beslutsunderlaget. Vid tre tillfällen larmades ambulans. Den tredje gången lämnades Carin kvar i hemmet med ordination om egenvård. Hon fick även medicin mot njur- och gallstenssmärta.
– Visst är det en upprättelse för oss att Ivo påpekar allt det här. Men jag känner ändå att vi borde få någon form av ursäkt från berörda. Vi har inte hört ett ljud från Vrinnevisjukhuset sedan mamma dog. Det är nog det som gör mig mest arg, säger Mikael Nord och tillägger:
– Det känns så nonchalant, det här har med människoliv att göra. Och jag tänker att vi kunde haft mamma i livet tio år till, ja, kanske mer.
Han säger också att han tycker att det är viktigt att berätta om det som hänt.
– Nästa gång är det någon annan som drabbas. Jag undrar hur mycket liknande som händer inne på sjukhuset utan att någon får kännedom om det.
Carins särbo, Peo Weber, säger samma sak. Det var han som hittade Carin död hemma i soffan, efter att han lämnat hemmet ett ögonblick.
– Det här måste fram, det får inte gå till så här, konstaterar han med gråten i halsen.
Chefläkare Erik Stenqvist avböjer den här gången att kommentera ärendet.
– Det är än så länge ett arbetsmaterial. Jag yttrar mig gärna när beslutet har kommit, säger han.
Carins son, Mikael Nord, känner ilska över att ingen kontaktat familjen och bett om ursäkt efter Carins död. Hur brukar ni generellt göra när det begåtts ett vårdfel?
– Det är svårt att ge ett bra och kort svar, men lämpligt är att ta en snar lyhörd kontakt med patient/anhöriga när vi brustit i vår hantering och be om ursäkt för det inträffade. Hur detta fungerat i detta fall kommenteras ej, men det ser lite olika ut hur och när vi erbjuder kontakt och min uppfattning är att vi kan bli bättre.
Kenneth Karlsson, verksamhetschef Pro Medic, som ansvarar för ambulanssjukvården, vill inte heller kommentera Ivo:s förslag till beslut i nuläget.
– Vi vet inte hur beslutet blir, jag avvaktar tills dess, säger han.
Samtliga berörda har fått möjlighet att yttra sig i ärendet. Men Eleanor Hedberg, inspektör på Ivo som handlägger ärendet, kan i dagsläget inte ge någon information om när beslutet tas.