Det var i september 2012 som en gravid kvinna ringde till sjukvårdsupplysningen och klagade på svåra buksmärtor efter att ha spelat fotboll dagen före.
Där råddes kvinnan att ta smärtstillande läkemedel eftersom man utgick ifrån att besvären kom från korsryggen eller bäckenet.
Några timmar senare fick hon komma till Vårdcentralen Vikbolandet, där läkaren bad henne avvakta.
Några dagar senare kom hon in akut till gynmottagningen på Vrinnevisjuk-huset, där man snabbt konstaterade att det rörde sig om ett utomkvedshavandeskap – som kan vara livs-hotande och leda till svåra blödningar.
Nu bedömer IVO att både Sjukvårdsupplysningen och vårdcentralen har brustit i sin bedömning av kvinnans tillstånd och menar att man omedelbart skulle ha skickat henne vidare till en specialistmottagning med tanke på de svåra smärtorna och lättare blödningar.
Efter händelsen har båda verksamheterna sett över rutinerna och vidtagit åtgärder.