En kvinna med övervikt bedömdes vara lämplig för en gastric bypass-operation. Hon opererades med titthålskirurgi.
Under operationen konstaterades att hon hade en förstorad lever - men läkarna bedömde att det inte var ett hinder för operationen.
Själva operationen fortlöpte utan att hon fick några blödningar. Däremot fann man koagel i tarmarna. I underlaget från Socialstyrelsen står det att hon fick blödningskomplikationer efter operationerna som ledde till både intensivvård och ytterligare operationer.
På morgonen nio dygn efter första operationen började hon må betydligt sämre och fick hög feber och allmänt försämrat tillstånd. Kort efter det avled hon.
När landstinget skulle identifiera vad som gick fel konstaterade man flera olika faktorer. Där noterade man att man avvikit från remissmallen enligt vårdprogrammet. Hennes postoperativa blödning bedömdes felaktigt trots lågt hemoglobinvärde. Dessutom fick kvinnan och hennes anhöriga bristande information. Man konstaterar också att utredningen innan operationen var otillräcklig.
För att komma till rätta med problemen menar landstinget i Östergötland att man gjort en rad ändringar. Bland annat ska tvingande fält i remissen användas så den blir komplett ifylld. En checklista som följer patienten från remiss till operation ska också upprättas.
Men Socialstyrelsen tycker inte att man har utrett ärendet tillräckligt. Socialstyrelsen menar att man inte utrett operationen och vården efter operations roll i kvinnans bortgång.
Socialstyrelsen vill se redovisningen senast 15 mars 2013. Om kraven som ställs inte uppfylls kan Socialstyrelsen utfärda ett föreläggande med eller utan vite.