En kvinna med övervikt bedömdes vara lämplig för en gastric bypass-operation, fetmaoperation. Hon opererades med titthålskirurgi.
Under operationen konstaterades att hon hade en förstorad lever - men läkarna bedömde att det inte var ett hinder för operationen.
Själva operationen fortlöpte utan att hon fick några blödningar. Enligt Socialstyrelsen fick hon blödningskomplikationer först efter operationerna som ledde till både intensivvård och fler operationer.
Mådde sämre
Över en vecka efter första operationen började hon må sämre och fick hög feber. Kort efter det avled hon.
När landstinget skulle identifiera vad som gick fel hittades flera olika faktorer. Bland annat avvek man från remissmallen enligt vårdprogrammet. Hennes postoperativa blödning bedömdes felaktigt. Dessutom fick kvinnan och hennes anhöriga bristande information. Man konstaterar också att utredningen innan operationen var otillräcklig.
Ändringar gjorda
För att det inte ska hända igen menar landstinget i Östergötland att man gjort en rad ändringar. Bland annat ska tvingande fält i remissen användas så den blir komplett ifylld. En checklista som följer patienten från remiss till operation ska också upprättas.
Men Socialstyrelsen tycker inte att ärendet utretts tillräckligt. Man menar att man varken utrett operationen eller vården efter operations roll i kvinnans bortgång.
Om kraven som ställs inte uppfylls kan Socialstyrelsen utfärda ett föreläggande med vite.