Kommunens vård- och omsorgskontor har gjort en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att kvinnan i början av mars hittades död i sin säng på demensboendet i Norrköping.
– Det vi tycker är allvarligt är att det har funnits brister i bland annat uppföljningen som kan ha orsakat ett ökat lidande för den här personen, säger Tina Allerth, medicinskt ansvarig sjuksköterska på vård- och omsorgskontoret.
Vid en obduktion kunde man konstatera att kvinnan lidit av tarmvred och sprucken tarm, något som inte fanns med i några journalanteckningar från den tidigare vården.
Dödsfallet och resultatet vid obduktionen överraskade vården.
– Vi vet inte om kvinnan hade överlevt om detta upptäckts tidigare, men det kan ha bidragit till dödsfallet att det inte upptäcktes tidigare, förklarar Tina Allerth.
Hon bedömer det som hänt som allvarligt. Hon säger att det finns brister i hur vården har bedrivits, framför allt när det gäller hur vårdinsatser, undersökningar och medicinering har följts upp, förts in i journaler och utvärderats. Kvinnan påtalade redan en kort tid efter att hon flyttade in på boendet i slutet av januari att hon hade problem med förstoppning, som kom och gick. Hon undersöktes av läkare vid två tillfällen och fick läkemedel för att lindra problemen.
När journalanteckningarna gåtts igenom efter kvinnans död har kommunen kunnat se att det finns brister i hur journalen förts. Anteckningarna har inte varit tillräckligt utförliga och Tina Allerth förklarar att det kan ha gjort att det varit svårt att skaffa sig en helhetsbild av hur kvinnan mådde, vad som orsakade hennes problem och hur problemen utvecklades.
Hon säger även att man på demensboendet inte varit tillräckligt bra på att ta in de anhörigas synpunkter och föra in det mest väsentliga i journalen.
Tina Allerth förklarar att det kommunen kan göra för att förhindra liknande saker till stor del handlar om arbetsrutiner. Om att tydliggöra hur personalen ska agera vid undersökningar och uppföljningar och hur saker ska föras in i journalen.