En 70-årig man sökte vård på akuten för sina andningsbesvär. När man röntgade lungorna visade det sig att det fanns rikligt med så kallad pleuravätska på vänster sida och ett dränage lades därför in.
Två dagar efter ingreppet upptäckte en sköterska att dränaget satt på fel sida - trots att man gjort en röntgenkontroll av ingreppet i efterhand.
Redan samma dag gjorde man om ingreppet, vilket orsakade mannen mycket smärta och krävde extra medicinering.
Nu kritiserar Socialstyrelsen läkaren, som var under utbildning, samt handledaren, för att inte ha kontrollerat ordentligt före ingreppet vad som skulle göras.
Kritik riktas också mot att man vid efterkontrollen missat att det blivit fel.