Efter tvååringens dödsfall har vårdens rutiner på Vrinnevisjukhuset ändrats.
Det var i mitten av maj i år som tvååringen fördes till Vrinnevisjukhuset. Barnet hade tidigare opererats för sitt medfödda hjärtfel och hade också genomgått en bukoperation.
Den här gången konstaterade sjukvårdspersonalen att det skulle krävas en ny, akut operation. Men den operationen dröjde. Det ledde till att barnets liv gick inte gick att rädda.
Händelsen är nu anmäld enligt lex Maria, till Inspektion för vård och omsorg, IVO. Bakom anmälan står chefsläkare Erik Stenkvist på Vrinnevisjukhuset.
– En orsak till att operationen dröjde, så som vi har kunna identifiera det, är att kommunikationen och samverkan inte riktigt fungerade mellan de olika kliniker som hade delat ansvar för barnet i det här läget, säger han och tillägger:
– Sedan är det ju så att vi inte vet om barnet hade överlevt även om operationen skett snabbare. När det är sådana här akuta händelser handlar det om små marginaler och i det här fallet var det inte jättemycket tid som gick. Men man kan ändå förmoda att tidsfördröjningen bidragit till den här tragiska utgången.
Enligt Erik Stenkvist har en handlingsplan upprättats för att något liknande inte ska inträffa igen. Även en internutredning har gjorts.
Hur ofta skulle du säga att den här typen av händelser inträffar på Vrinnevisjukhuset – med utgången att ett barn avlider?
– Inom barnverksamheten är det väldigt sällan. Vi har en bra fungerande verksamhet, säger Erik Stenkvist.