Den tidigare situationen med begränsade vårdplatser på Vrinnevisjukhuset pekas i internutredningen ut som bidragande orsak till dödsfallet. Bedömningen är att man varit för restriktiv vid inläggning av patienter.
Julhelgen 2024 förvandlades till en djup tragedi för en småbarnsfamilj i Norrköping. På juldagen åkte föräldrarna till barnakuten på Vrinnevisjukhuset med sin treårige son – som hade vattkoppor och feber. Efter undersökning fick familjen råd om febernedsättande läkemedel och skickades sedan hem.
Annandag jul, den 26 december, besöker familjen Vrinnevisjukhuset på nytt. Nu görs en grundligare undersökning, men det finns ingen misstanke om bakterieinfektion. Enligt sjuksköterska och läkare är pojken "trött och gnällig, men uppfattas inte som akut sjuk". Därmed är det inte aktuellt att lägga in pojken på sjukhuset. Han får åka hem igen och ett återbesök planeras till följande dag.
Men redan natten mot den 27 december tvingas familjen för tredje gången på tre dagar besöka Vrinnevisjukhuset – den här gången blir det ambulans till barnakuten. Här konstateras att pojken har septisk chock – blodförgiftning.
Pojken förs till intensivvårdsavdelningen. Men det är för sent. Han avlider den 28 december.
Erik Stenkvist, chefsläkare vid Vrinnevisjukhuset, är den som haft ansvar för att händelsen utreds enligt patientsäkerhetslagen.
En treåring skickas hem två gånger. Vid det tredje besöket avlider pojken på grund av blodförgiftning. Hur ser du på det?
– Det här är ett väldigt tragiskt fall, främst för familjen och de anhöriga. Men även för involverad personal. Det är en jättesorg, säger han.
Vrinnevisjukhusets internutredning pekar på flera bidragande och bakomliggande orsaker till dödsfallet:
- Att det var julhelg och röda dagar innebar att det var en begränsad läkarbemanning på barnkliniken. Det medförde också att det totalt sett var en hög arbetsbelastning.
- Det var svårt att samla resurser, vilket resulterade i att en så kallad ledpunktion (när en läkare använder en nål för att ta ut vätska ur en led) sköts upp. Hade det här gjorts vid det andra besöket kunde man ha upptäckt en infektion.
- Läkarna på barnkliniken påverkas fortfarande, sannolikt omedvetet, av tidigare arbetssätt och kultur där en begränsad tillgång till vårdplatser medfört att man är för restriktiv med att lägga in personer på sjukhuset vid oklara fall.
Enligt internutredningen kunde dödsfallet ha undvikits om man via en ledpunktion, en ledvätskeundersökning via kanyl, upptäckt bakterieinfektionen tidigare.
– Även om det inte är helt centralt, belyser utredningen av den här händelsen att vi varit lite för restriktiva. Vi har nu resonerat övergripande med barnkliniken om att bli mer frikostiga med inläggning. Utredningen visar att det finns fler möjligheter att vårda barn. Det är något vi måste tänka på, säger Erik Stenkvist.
Innebär det här i praktiken att ni har skickat hem personer som egentligen borde ha lagts in?
– Bristen på vårdplatser är ett nationellt problem och det är inte någon hemlighet att regionen arbetar intensivt med att få fram fler vårdplatser. Vård som inte kan anstå prioriteras.
Vad tror du att den som läser det här tänker? Kommer man att få den vård man förtjänar på Vrinnevi, eller riskerar man att skickas hem om man borde vara kvar?
– Det är klart att det kan få konsekvenser i akutflödet om man på sjukhusen tänker på vårdplatskapaciteten undermedvetet och ibland avstår slutenvård. Men man ska absolut inte undvika att söka vård om man är orolig för sitt hälsotillstånd, säger Erik Stenkvist.
Efter händelsen har Vrinnevisjukhuset börjat se över sina inläggningsbeslut. För att minska den restriktiva hållningen till att lägga in personer har man inom läkargruppen återkommande diskussioner och reflektioner, exempelvis vid morgonmöten. Man har även ett löpande arbete med att se till att jourbemanningen blir tillräcklig.
Treåringens föräldrar har också fått komma till tals. Två samtal har genomförts med föräldrarna – som är kritiska och anser att personalen inte tagit situationen på allvar.
"Vår upplevelse är att personalen inte såg hur sjukt barnet var. Vi kände oss i vägen och man lyssnade inte på oss. Vi uppfattar att personalen inte undersökte barnet tillräckligt noggrant", har föräldrarna framfört i utredningen.
"Det här är ett väldigt tragiskt fall, främst för familjen och de anhöriga. Men även för involverad personal. Det är en jättesorg", säger Erik Stenkvist, chefsläkare på Vrinnevisjukhuset, om det inträffade.
Föräldrarna upplever att personalen inte tagit dem på allvar – vad säger du om det?
– Man ska komma ihåg att det är ett pågående sorgearbete för föräldrarna. Men för det mesta förekommer det tydlig kommunikation mellan personal och anhöriga. Här har personalen initialt misstolkat en potentiellt allvarlig situation, säger Erik Stenkvist.
Dödsfallet hade kunnat undvikas?
– Ja, det är slutsatsen att det kan vara så. Hade man drivit utredningen lite längre, eller valt ett annat spår, hade kanske infektionen upptäckts tidigare.
Efter dödsfallet valde Vrinnevisjukhuset att göra en så kallad Lex Maria-anmälan angående fördröjd vård. Därmed har Ivo (Inspektionen för vård och omsorg) granskat sjukhusets internutredning för att se om det behövs åtgärder för att förhindra liknande händelser i framtiden.
Ivo:s beslut är att man avslutar ärendet och inte kommer vidta några ytterligare åtgärder.
"Vårdgivarens slutsatser framstår som rimliga och adekvata. Vårdgivaren har vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen", går det att läsa i Ivo:s beslut.