Kvinnan hade fått veta att hon väntade enäggstvillingar. Då det konstaterats att graviditeten var av ett särskilt slag (monokorion) gick kvinnan på extra kontroller vid Vrinnevisjukhusets kvinnoklinik. I graviditetsvecka 21 såg kliniken att det var för mycket fostervatten i båda fostersäckarna och att fostervattnet verkade öka. En liten andel av tvillingparen drabbas av en så kallad tvillingtransfusion som innebär att moderkakan förbinder de båda fostrens blodflöde med varandra vilket kan få till följd att den ena tvillingen får för mycket näring och den andra för lite. Tillståndet är livshotande för båda fostren och en stark anledning till att extrakontroller görs vid den typen av tvillinggraviditeter.
– Det är svårt att förklara men i det här fallet var fostersäckarna lika stora medan det brukar vara så att den ena ökar medan den andra minskar, säger kvinnoklinikens chef Karin Bergare.
Man misstänkte alltså inte att det kunde röra sig om tvillingtransfusion utan trodde istället att vattnet ökade på grund av någon infektion. Vid en andra bedömning, på Universitetssjukhuset i Linköping, såg man dock att det rörde sig om en tvillingtransfusion. I graviditetsvecka 24 genomfördes en laserbehandling som med gott resultat brukar stoppa det oönskade blodflödet mellan tvillingarna. Men tre dagar efter behandlingen konstaterades att fostren hade dött. En gång tidigare har ett liknande fall inträffat på Vrinnevisjukhuset. En internutredning med åtgärder för att förhindra en upprepning är nu genomförd vid kvinnokliniken.
Händelsen skedde under sommaren 2013. Chefläkaren Elisabeth Flashar vid Vrinnevisjukhuset har anmält händelseförloppet enligt lex Maria och därmed bett Inspektionen för vård och omsorg, IVO, att titta på saken.