I september 2009 remitterades en man i 70-årsåldern till urologiska mottagningen på Vrinnevisjukhuset i Norrköping. Detta efter att mannen klagat på miktionsbesvär, det vill säga svårt att kissa.
Undersökningen som gjordes av mannen visade på en tydligt förstorad prostata. Vid ett återbesök i mars 2010 konstaterades ett mycket litet cancerfynd och patienten fick därmed prostatakrympande behandling med planerade kontroller gällande PSA-värdet (prostataspecifikt antigen) i blodet.
Under 2011 görs två PSA-kontroller men efter augusti faller uppföljningen av oklar anledning helt bort ur sjukhusets system. Fram till 2017 sker det nya receptförnyelser – dock utan att vårdgivaren gör någon bedömning av situationen.
I december 2017 söker patienten akut vård. Nu visar en ny utredning att det rör sig om aggressiv prostatacancer som spridit sig, bland annat till lymfknutor. Patienten har nu en obotlig sjukdom.
Enligt den lex Maria-anmälan Region Östergötland skickat in till IVO (Inspektionen för vård- och omsorg) så hade patientens cancersjukdom troligtvis varit botbar om behandling satts in tidigare.
Reidar Källström, verksamhetschef Urologiska kliniken i Östergötland, kommenterar det inträffade.
– Det som i detta fall inte fungerade var att det inte gjordes en tydlig medicinsk bedömning i samband med någon av receptförnyelserna. Detta är något som vi åter diskuterat vikten av och vi kommer också att följa upp detta.
Enligt Källström har man efter händelsen genomfört förändringar.
– 2016 infördes en rutin för att försäkra oss om att alla vårdkontakter med cancerdiagnos följs upp. Det vill säga att det finns ett så kallat bokningsunderlag i systemet, alternativt tydligt definieras som avslutade hos oss, säger han.