Personen bodde på ett boende för personer med funktionsnedsättning. Efter självmordet Lex Sarah anmälde kommunen händelsen och nu har vård- och omsorgskontoret vidtagit åtgärder för att minimera riskerna för att något liknande händer igen.

– Det här är en mycket allvarlig händelse och vi har hittat flera bakomliggande orsaker till händelsen, säger Maria Hebo, socialt ansvarig samordnare. Vissa av bakgrundsfaktorerna är unika för just det här fallet medan andra brister kan förekomma även på andra boenden inom kommunen.

Kommunen gav inte personen lämpligt och strukturerat stöd i sin vardag. Det fanns också brister mellan psykiatrisk öppen- och slutenvård och dessa faktorer bidrog till ett fortsatt destruktivt beteende.

– Vi tänker på de anhöriga och beklagar det som har skett, säger Teresa Påhlsson, verksamhetschef på vård- och omsorgskontoret. Nu arbetar vi aktivt för att minska riskerna att något liknande ska hända igen.

Bättre internkommunikation på enheten, samordnande individuella planer, bättre journaldokumentation och bättre uppföljning och genomförandeplaner på riskanalyser är några av punkterna på den omfattande åtgärdslistan.

– Förklaringen till att listan är så omfattande är att vi har gjort en mycket omfattande utredning, säger Teresa Påhlsson. Vi har gått utomordentligt noga tillväga.

Alla som jobbar på boendet ska få kompetensutveckling inom självskadebeteende och vård- och omsorgspersonalen ska få bättre stöd och ledning i det dagliga arbetet.