Det var sommaren 2019 som en person larmade på natten och senare avled på ett särskilt boende i Norrköping. Med anledning av bristerna i hanteringen av larmet gjorde vård- och omsorgskontoret en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg.
– Vi ser allvarligt på händelsen och valde därför att anmäla, säger Gunilla Winderud Grehn, socialt ansvarig samordnare, Norrköpings kommun.
Personen som larmade hade både ett trygghetslarm och ett rörelselarm. Rörelselarmet skulle ha placerats på golvet vid sängen inför natten. Men det gjordes aldrig den aktuella kvällen.
När personen larmade på sitt trygghetslarm kom aldrig personalen. Under morgonens tillsyn hittas personen avliden.
– Larmet går till personalens telefon. De svarade, men fick inget svar tillbaka. Vi vet inte och kommer inte att få veta varför personen avled, men ett larm ska alltid åtgärdas och i det här fallet med ett besök för att säkerställa hur läget var, säger Gunilla Winderud Grehn.
Utredningen visar att personalen gjorde bedömningen att larmet skett av misstag i sömnen eller personen somnat om eftersom rörelselarmet aldrig aktiverades.
– Det som har hänt är jättebeklagligt. Vi har upprättat en åtgärdsplan för att minimera risken att det händer igen. När något sådant här händer drar vi lärdom av det i hela kommunen, säger Elin Ingvarsson, områdeschef.
I den åtgärdsplan som har tagits fram efter utredningen har man gjort tydligt att ingen prioritering ska ske bland larm – utan att larmen ska följas av samtal i telefon och annars besök. En signeringslista införs också för aktivering av rörelselarm.
Händelsen inträffade i semestertid och utredningen visar även på brister att ta del av dokumentation om de boende inför ett nytt arbetspass. Rutinerna som fanns för trygghetslarm var inte uppdaterad och dessutom fanns brister i ansvarsfördelningen under arbetspassen.
Nyanställda och vikarier ska nu få bättre introduktionsmaterial och tid ska avsätts i schemat för att ta del av de boendes journaler och vårdplaner.
Till bilden den aktuella natten hör att de fyra personerna i tjänst fick flera larm från enhetens 65 boende. Totalt gick 111 trygghetslarm och 75 rörelselarm.
I tider av neddragningar kan man undra om det var hög belastning just denna kväll?
– Det är svårt att säga som är normalt under en natt. Det varierar väldigt, säger Elin Ingvarsson.