Den 40-årige mannen, som led av ångestsyndrom, sökte hjälp på en akutmottagning i Östergötlands län. Han hade skurit sig själv och sagt att han ville ha kontakt med psykiatrin, men vårdpersonalen ansåg att skadorna var ytliga och lämnade mannen ensam i undersökningsrummet med öppen dörr. Mannen letade då igenom ett olåst skåp i rummet och där hittade han en skalpell som han skar sig i handleden med. Efter det skickade han ett sms till sin fru och berättade om vad som hade hänt. Det var först när SOS kontaktade personalen som de upptäckte att dörren var stängd.
Händelsen skedde i september 2010 och mannens fru anmälde Landstinget i Östergötland. I ett beslut från Landstinget som kom i tisdags har troliga orsaker till händelsen tagits fram. Akutmottagningen hade ingen skriftlig rutin för hur självmordsbenägna patienter ska tas emot. Skåpet som stod olåst, trots att det skulle ha varit låst, var gammalt och svårt att låsa. Dessutom rådde en personalbrist vilket gjorde att mannen inte kunde ha övervakning under hela sitt besök. Dessa orsaker ska nu ses över för att undvikas i framtiden.