En person som kom till ett korttidsboende efter att ha opererats, fick inte sitt vårdbehov tillgodosett. Det slutade med trycksår, munsvamp och viktnedgång.
Det var i mitten av juli som patienten flyttade in på korttidsboendet, som rymmer 13 platser, efter ett flertal operationer. Dryga månaden senare konstaterade en läkare att patienten behövde sjukhusvård. Då hade patienten drabbats av en rad händelser som medfört allvarlig vårdskada: gått ner i vikt, fått trycksår och munsvamp.
Efter händelsen har kommunen genomfört en utredning och skickat in en anmälan enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo). En stor del av problematiken ligger enligt Louise Skymnevik, tf socialchef i Valdemarsviks kommun, i bristande kommunikation på boendet.
– Utredningen visar att det finns flera brister, den största är kommunikationen mellan medarbetarna. Det kan handla om den muntliga kommunikationen och den dagliga överlämningen som inte fungerat. Man har inte följt de rutiner som finns.
Louise Skymnevik, tf socialchef i Valdemarsviks kommun, berättar att man tar händelsen på största allvar.
Att händelsen inträffade under sommarmånaderna, när flera ur den ordinarie personalen var på semester, kan ha spelat in i den bristande kommunikationen, menar Louise Skymnevik.
– Det finns en påverkansfaktor i och med att vi har vikarier som inte är lika vana att arbeta som den ordinarie personalen. Det är ju ingen hemlighet att det varit en hård arbetsbelastning inom äldreomsorgen, i alla kommuner.
Men att en person går ner så mycket i vikt, på en månad. Syns inte sådant? Är det inte väldigt viktigt att kommunicera om personen till exempel inte ätit lunch eller fått i sig näringslösning?
– Man tänker ju att man pratar med varandra. Men man har inte varit följsam. Det visar utredningen. Vi ser ju att personen inte fått den vård som ordinerats. Det är viktigt att uppmärksamma och kommunicera om de boende inte fått i sig det som de ska. Det är också viktigt att man är informerad om vilka risker som finns och vilka åtgärder man kan vidta som personal, säger Louise Skymnevik.
Hon uppger att man inom kommunen inte sett andra, liknande fall.
– Men vi har en skyldighet att anmäla brister, och det var så vi fick in en avvikelse. Så det systemet finns och fungerar. Vi tar det här på största allvar.
Kommunen har redan vidtagit en rad åtgärder, som att skapa en handlingsplan och informera berörd personal.
I dag är personen avliden.
– Det hände efter den här händelsen. Vi kan inte uttala oss om varför personen avled, säger Louise Skymnevik.